La Responsabilità del Medico

Il Caso.it, Sez. Giurisprudenza, 460 - pubb. 01/07/2007

Professione medica e rapporto ottimale medico/popolazione

T.A.R. Fiuli Venezia Giulia, 13 Dicembre 2006. Est. Settesoldi.


Professione medica – Rapporto ottimale medico/popolazione – Accordo collettivo nazionale – Deroga dell’Accordo Regionale – Limiti – Natura eccezionale.



Il rapporto ottimale medico/popolazione residente per ambito territoriale, stabilito dall’art. 33 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, può essere derogato dagli accordi regionali solo in via di eccezione e per determinati ambiti territoriali. (Franco Benassi) (riproduzione riservata) (1)


Segnalazione dell'Avv. Giuseppe Sbisà




(1) In materia di rapporto ottimale medico-popolazione anche in altre Regioni (Calabria, Toscana, Lombardia) sono intervenuti accordi integrativi derogatori rispetto a quanto previsto dall'accordo collettivo nazionale per i medici di medicina generale con le stesse modalità dichiarate illegittime dalla sentenza in questione, stante l'evidente violazione della competenza riservata in materia alla contrattazione collettiva nazionale.
Risulta pendente analogo ricorso davanti al TAR Toscana sub R.G. 870/06 per il quale però non è stata ancora fissata udienza di discussione.
Quanto agli aspetti sostanziali di distorsione della concorrenza e di limitazione all'accesso alla professione che la modifica del rapporto ottimale in questione comporta è intervenuta più volte l'Autorità Garante per la Concorrenza e il Mercato con i pareri AS364 dd. 4.10.2006, AS347 dd. 28.6.2006 e AS315 dd.19.10.2005 rinvenibili per esteso nel sito dell'AGCM.
In particolare in quest'ultimo parere è stato rilevato come "tale disposizione possa comportare effetti restrittivi nell’accesso alla professione di medico di medicina generale in Calabria, oltre a ledere gli interessi degli utenti del Servizio Sanitario Pubblico. Infatti, la sospensione delle procedure per colmare le zone carenti, in presenza di un medico che segue meno di 1.000 assistiti, produce il duplice effetto di ridurre ingiustificatamente il numero di medici di base attivi in un determinato ambito territoriale e di restringere la scelta da parte degli assistiti del proprio medico di base. Assistiti danneggiati anche per il fatto che dovranno scegliere un medico di base che, a causa della sospensione dei bandi per le zone carenti, si trova ad assistere un numero maggiore di cittadini". (Giuseppe Sbisà)

Ric.383/2006   R.G.R.                     

Sent. n.50/07 Reg. Sent.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Friuli Venezia Giulia costituito da:

Vincenzo Borea     Presidente

Enzo Di Sciascio    - Consigliere

Oria Settesoldi      - Consigliere, relatore

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

sul ricorso n. 383/2006 di Antonella Brattovich e Maria Carmela Florio, rappresentate e difese dall’avv. Giuseppe Sbisà, con domicilio eletto presso il suo studio in Trieste;

c o n t r o

la Regione Autonoma Friuli-Venezia Giulia, in persona del legale rappresentante in carica rappresentato e difeso dall’avv. Roberto Crucil dell’Avvocatura della Regione, con domicilio eletto presso la sede dell’Avvocatura della Regione;

e nei confronti

delle Organizzazioni sindacali FIMMG, SIMET, FP, CGIL Medici, non costituite in giudizio,

e di CUMI-AISS, rappresentata e difesa dall’avv. Antonio Puliatti, con elezione di domicilio presso la segreteria del TAR,

p e r

l’annullamento della delibera della Giunta Regionale n. 269 dd 20.2.2006 e del presupposto Accordo Integrativo regionale stipulato in data 15.12.2005 tra la Regione e le organizzazioni sindacali controinteressate, approvato dalla predetta delibera, nella parte in cui è stato stabilito che il rapporto ottimale medico/popolazione è definito in un medico ogni 1.300 residenti o frazione di 1300 superiore a 650.

       Visto il ricorso, ritualmente notificato e depositato presso la Segreteria;

       Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Amministrazione e dell’O.S. costituita;

       Viste le memorie prodotte dalle parti tutte;

       Visti gli atti tutti della causa;

       Uditi, alla pubblica udienza del  13 dicembre 2006 - relatore il Consigliere Oria Settesoldi - i difensori delle parti presenti;

       Ritenuto in fatto e in diritto quanto segue:

FATTO

Le ricorrenti espongono di essere medici in possesso dell’attestato di formazione in medicina generale ed incluse nella graduatoria regionale della medicina generale per l’anno 2005 dove si sono collocate al 151 ed al 163^ posto.   Detta graduatoria viene aggiornata annualmente per il conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti che vengono pubblicizzati due volte l’anno.

Le ricorrenti affermano che la loro collocazione era tale da garantire loro il conferimento dell’incarico a Trieste alla scadenza di ottobre 2005, sulla base del rapporto ottimale medico /paziente per ciascun ambito territoriale di 1 medico ogni 1000 abitanti, come previsto dal comma 8 dell’art. 38 dell’accordo collettivo nazionale dd 20.1.2005.

Con l’impugnata delibera regionale è stato peraltro approvato l’accordo integrativo che aumenta tale rapporto ottimale portandolo ad 1 medico ogni 1300 residenti o frazioni di 1300 superiori a 650 e, conseguentemente, si è determinato un esubero del 30% dei medici attualmente convenzionati rispetto alle necessità determinate con il nuovo rapporto convenzionale.

Da ciò la presentazione del presente ricorso che deduce i seguenti motivi:

Violazione di legge ( art. 48, comma 3 n. 1 della l. 23.12.1978 n. 833, artt. 3, comma 1 lett. d e 33, comma 9, dell’Accordo collettivo nazionale dd 20.1.2005) nell’assunto che le norme citate riservano la determinazione del rapporto ottimale alla contrattazione nazionale e non a quello regionale che è meramente attuativa di quella nazionale, la quale demanda alle Regioni unicamente la possibilità di introdurre eccezioni a tale rapporto, per determinati ambiti territoriali, con possibilità di aumento fino al massimo del 30%.  La disposizione impugnata avrebbe invece arbitrariamente rovesciato la ratio della citata disposizione dell’art. 4 dell’Accordo collettivo nazionale facendo sì che la regola generale diventi quella del rapporto indiscriminatamente di 1 a 1300 mentre solo in via di eccezione per determinati ambiti ( zone montane e a popolazione sparsa) tale rapporto può essere inferiore.

Si è costituita in giudizio l’Amministrazione intimata controdeducendo per il rigetto del ricorso ed eccependone l’inammissibilità per carenza di interesse sostanziale al giudizio per carenza di attuale e concreta lesione, nell’assunto che le ricorrenti, data la loro posizione in graduatoria, lamentano un danno meramente ipotetico e quindi difettano di interesse a ricorrere.  L’O.S. costituita ha eccepito anche il difetto di giurisdizione del TAR in considerazione della natura parasubordinata del rapporto di lavoro dei medici convenzionati con i servizio sanitario nazionale

DIRITTO

Le eccezioni pregiudiziali non hanno alcun pregio.

Il presente ricorso rientra nella giurisdizione generale di legittimità del Giudice Amministrativo in quanto rivolto contro un atto generale quale la delibera della giunta regionale che approva l’accordo integrativo regionale e l’accordo medesimo.  La controversia non ha quindi ad oggetto il rapporto di lavoro parasubordinato dei medici convenzionati bensì la regolamentazione generale ed astratta di tale rapporto, anche preesistente alla sua stessa venuta in essere e, come tale, non può che rientrare nella giurisdizione del T.A.R.

Neppure sussiste il dedotto difetto di interesse a ricorrere delle ricorrenti che hanno documentato di essere collocate nella graduatoria unica regionale della medicina generale e sono quindi automaticamente investite della posizione legittimante a contestare le determinazioni che, come quella in contestazione, sono naturalmente destinate a ripercuotersi sugli iscritti in tale graduatoria. 

Nel merito il ricorso è fondato.

L’art. 33 comma 9 del vigente Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale prevede che “Fino alla stipula dei nuovi Accordi regionali, fatti salvi quelli gia in essere, per ciascun ambito territoriale può essere iscritto solamente un medico ogni 1000 abitanti residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni, risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente.  Le Regioni possono indicare per ambiti territoriali dell’assistenza primaria un diverso rapporto medico/popolazione residente.  La variabilità di tale rapporto deve essere concordata nell’ambito degli accordi regionali e comunque fino ad un aumento massimo del 30%.”

Se ne evince quindi chiaramente che la norma generale è sempre quella del rapporto di 1 a 1000 con facoltà a livello di Accordo integrativo regionale di concordare variazioni per determinati ambiti territoriali che però non possono eccedere, in aumento, il 30%.  Nessun limite è invece previsto per una variazione in diminuzione e questo ovviamente risponde alle particolari necessità territoriali delle zone disagiate per le quali viene lasciata mano libera alla contrattazione in sede regionale. 

L’accordo integrativo regionale asseritamente attuativo dell’Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale inerente al quinquennio 2001-2005, per quanto riguarda la questione in discussione definisce invece un nuovo “Rapporto ottimale MMG (art. 33, comma 9, ACN)” specificando chiaramente che “il rapporto ottimale è definito in un medico ogni 1300 residenti o frazione di 1300 superiore a 650.” Il secondo comma poi ulteriormente chiarisce che il rapporto di cui sopra deve intendersi quello in via normale perché precisa che “In situazioni particolari, quali, ad esempio, le zone montane ed a popolazione sparsa potranno essere definite modalità diverse di calcolo che verranno approvate dal Comitato regionale, su richiesta delle Aziende interessate.”

E’ ictu oculi evidente come si sia completamente travisato il senso dell’art. 33. comma 9, che pure si proclama di rispettare ed attuare.  Infatti il criterio di 1 a 1300 viene sancito in via di norma generale mentre la a norma citata demanda agli accordi integrativi regionali la competenza a fissare deroghe a tale rapporto per determinati ambiti territoriali e quindi in via di eccezione alla regola generale che resta quella del rapporto fissato dall’art. 33 citato. Ne consegue la manifesta violazione della normativa contrattuale di cui trattasi. 

Quanto sopra già basta a dimostrare la fondatezza del ricorso.  In ogni caso preme al Collegio sottolineare anche la fallacia delle argomentazioni della difesa regionale tese a dimostrare che l’art. 48 , comma 3 n. 1 della legge 833/1978 – che demandava agli accordi collettivi nazionali la fissazione del rapporto ottimale medico-assistibili – “non è fonte esclusiva dello specifico istituto considerato ( il rapporto ottimale) in quanto la norma del 1978 deve ora convivere con la normativa sopravvenuta di rango costituzionale e statale, nonché con la disciplina patrizia che, a livello di negoziazione nazionale e regionale, regola la materia attinente ai rapporti del personale sanitario convenzionato col servizio sanitario nazionale”. 

Rileva invero il Collegio l’assoluta inconferenza in materia del “mutato contesto istituzionale” derivante dalla legge costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3, recante “Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione” che comporta nuove attribuzioni funzionali allo Stato, alle Regioni e alle Province Autonome di Trento e Bolzano” ed estrinsecantesi, sempre secondo la tesi regionale, nella normativa seguente : 1) art. 4, comma 9 (come sostituito dal comma 27 dell’art. 52 della legge n, 289/2002) della legge n. 412/1991,  2) Accordo del 24 luglio 2003 tra le Regioni e le Province Autonome, i Ministeri della Salute, dell’economia, del lavoro e delle politiche sociali, avente ad oggetto la disciplina del procedimento dicontrattazione collettiva per il 

rinnovo degli accordi collettivi nazionali con il personale convenzionato col Servizio sanitario nazionale,  3) Art. 2-nonies della legge n. 138/2004 , 4) ACN 23 marzo 2005, art. 1 e art. 2.  Si tratta di fonti assolutamente non pertinenti rispetto allo specifico argomento in discussione e da cui non si ricava alcun dato che consenta di affermare che la norma di cui all’art. 48, comma 3, n. 1 della l. 833/1978 debba ritenersi abrogata o in qualsiasi modo superata.  Ulteriore prova di ciò, del resto, è fornita dallo stesso sopraccitato art. 33 del vigente ACN che, ben lungi dal delegare la decisione sul rapporto ottimale agli accordi regionali, al contrario circoscrive nettamente il loro possibile campo di intervento.

Neppure l’art. 8, comma 1, lett. h del D.lg. 502/1992, invocato dalla difesa della O.S.CUMI AISS, ha in alcun modo toccato il campo della competenza a definire il rapporto ottimale medico/assistibili perché la norma è rivolta al diverso scopo di demandare alla contrattazione regionale la fissazione dei parametri per contemperare nelle graduatorie annuali le posizioni dei medici forniti dell’attestato di formazione e di quelli che ne sono sprovvisti, garantendo ai primi un adeguato trattamento.

Per tutte le considerazioni che precedono il ricorso è quindi fondato e deve essere accolto.

Sussistono giusti motivi per disporre la compensazione delle spese tra le parti tranne che per il contributo unificato che segue la soccombenza.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Friuli Venezia Giulia, respinta ogni contraria istanza ed eccezione, definitivamente pronunciando sul ricorso in premessa, lo accoglie e per l’effetto annulla l’atto impugnato in parte qua.

       Condanna la Regione e la controinteressata costituita in solido  a rifondere alle ricorrenti in solido le spese del contributo unificato e compensa le restanti spese del giudizio.

       Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'Autorità amministrativa.

       Così deciso in Trieste, in Camera di Consiglio, il 13 dicembre 2006.

f.to Vincenzo Borea - Presidente

f.to Oria Settesoldi - Estensore

Depositata nella segreteria del Tribunale il 11 gennaio 2007

f.to Erica Bonanni.